健康中国，泌尿先行。在数代泌尿人的共同努力下，40年间我国泌尿外科事业高速发展，泌尿系统疾病诊疗理念、手术技术、基础科研、学术交流等多方面已经取得长足进步。前列腺癌作为泌尿外科诊疗中的重点和难点，40年的发展历经荏苒、方兴未艾，度过了一个又一个“十年”的旅程，也取得了一次又一次显著的进步，而下一个“十年”也已大幕拉起！ 在此背景下，《中国医学论坛报》举办《健康中国泌尿行·前列腺癌新十年》系列访谈栏目，全面覆盖领域内院级管理者、学科带头人、临床专家以及药学专家，揭示前列腺癌临床诊疗困境、解析前沿技术理念、探寻下一个十年的高速发展路径。本期邀请到成都大学附属医院杨进教授、胡海峰教授和陈林教授围绕前列腺癌学科发展、诊疗水平提高以及药物创新等热点话题畅谈前列腺癌新十年。 【杨进教授】 一切从患者出发，前列腺癌诊疗引领新征程 随着手术工具的更新迭代，尤其是达芬奇手术机器人的引进，前列腺癌根治术的手术量直线增长，在实现前列腺癌精准且完整切除的同时，逐步实现提升前列腺癌患者术后尿控率的目标。基于减少创伤、感染以及降低转移率的需求，依托更精良的设备以及更高的手术技巧，免活检行根治性前列腺切除术应运而生。但免活检前列腺癌根治术的关键在于免活检的条件，即前列腺癌病理活检是确诊前列腺癌的关键，也是前列腺癌术前最准确的诊断依据。若要施行免活检的前列腺癌根治术，就需要在术前从逻辑上明确前列腺癌诊断。除了前列腺癌的基本影像学诊断外还需要找到其他转移证据或寡转移证据。随着辅助检查设施的发展改进，通过基因检测、体液肿瘤细胞检测等相关辅助检查手段确诊前列腺癌，直接进行免活检前列腺癌根治术，让前列腺癌患者免除手术之前的穿刺痛苦！ 治好患者的疾病、让患者利益最大化是每一个医生的根本职责，也是医生的价值考量。创新药物只有切实地对患者有效，医生才能放心地用它扩充自己的诊疗药箱。术前新辅助治疗对于局晚期前列腺癌患者而言，在降低切缘阳性率、提高手术切除率等方面有明确助益，但也需要评估患者的个体化差异，包括患者的身体情况、疾病进展情况、局部转移情况、年龄等等。针对符合适应证的局晚期患者行术前新辅助治疗，达到对前列腺癌的精准个体化对症诊疗，这是所有新辅助治疗的根本意义！ 精准诊断、靶向治疗、健康科普是前列腺癌领域未来发展的三大方向。PSA 是适合我国国情最经济的前列腺癌筛查方法，随着我国科技水平的提升，以分子筛查、基因检测为代表的高科技检测手段会越来越经济适用，逐步得到更广泛应用。让更多民众了解前列腺癌的发生发展规律，消减医患之间的知识鸿沟，让人们意识到早筛查、早诊断就能最早获益。消除人们对于患肿瘤的恐惧、引导人们对未来生活充满美好的向往，这才是我们作为一个医生的初心和担当。 【胡海峰教授】 全面评估、严格把控 为前列腺癌患者制定最佳诊疗策略 部分前列腺癌患者在诊断时肿瘤分期较晚，失去了最佳的手术时机。成都地区约有60%前列腺癌患者在确诊时已进入晚期，其中约50%患者仍有机会行手术治疗。在无法完全保证切缘阴性率的情况下，为达到术后无瘤状态，可考虑为患者应用术前新辅助治疗。新辅助治疗前可行PSA、磁共振（MRI）等检查评估肿瘤状态。所有患者采用的新辅助治疗方案均为雄激素剥夺治疗，该方案使用简便，3个月注射一次，每位患者评估时间3-6个月左右。此外，约1/3患者根据经济状况可能会联合新型内分泌药物治疗。治疗过程中可检测PSA、睾酮、血常规、肝肾功以评估药物副作用和疗效，行MRI明确包膜侵犯界限是否已清晰，行骨扫描明确是否存在远处转移等。新辅助治疗后若患者PSA在3-6个月后降至较低水平（如＜4ng/ml），或MRI提示前列腺包膜与周围组织界限清晰，则认为患者具备了接受手术治疗的条件。新辅助治疗为无瘤状态创造了手术条件，同时可以保留患者性神经，对术后勃起功能和尿控功能的保留作用更佳。 临床医生应严格把控手术治疗指征，应用多种影像学手段全面检测并判断患者前列腺癌分期，在精准分期的前提下行手术治疗，可减少术后局部复发的可能性，降低术后高危患者比例。在严格把握手术治疗指征的前提下，术后高危患者 比例不超过10%。由于医保政策，患者需每月来诊开具药物，复查频率为3-6个月，3个月评估药物疗效和副作用，6个月评估疾病控制情况。随访中可通过PSA和睾酮评估患者术后随访过程中的当前状态，若患者经济条件允许，可半年至一年行MRI或其他影像学检查以评估疾病进展，适当的时候应进行全面复查。前列腺癌属于长期慢性疾病，单一的治疗方式效果欠佳，需要多学科团队合作共同完成诊疗工作，包括泌尿外科、肿瘤科、核医学科、病理科、影像科、检验科等科室，大家共同学习、探讨，为前列腺癌患者制定最优的治疗策略。 前列腺癌患者术后进入去势抵抗性前列腺癌阶段的时间约为15-18个月左右 。其中，非转移性去势抵抗前列腺癌是该阶段的一个窗口期，若患者术后随访不规范，很可能错失诊断时机，导致其临床诊断率低于发病率。因此，建立标准的随访体系有助于提升诊断率，最佳情况是每月随访，行PSA和睾酮检测，及时发现反跳以行进一步评估。雄激素受体抑制剂（ARi）一直是治疗前列腺癌的主要药物，各种药物实际上是通过抑制雄激素不同的通路起作用，未来在ARi的选择上应更加关注能够全面阻断的新型ARi。 相信在各界人员的共同努力下，顺利实施“健康中国2030”战略计划，造福更多患者。 【陈林教授】 我国每年新发的前列腺癌病例中有30%左右的患者是早期前列腺癌，这一数据在美国是80%左右，说明我国大量的患者被确诊时已处于局部进展期甚至出现转移，导致我国前列腺癌的预后远远差于欧美发达国家，因此早筛早诊在前列腺癌的诊疗过程中意义重大。前列腺癌的早期筛查主要有三方面，一是PSA的检测、二是肛门指诊、三是超声检查。所以对前列腺癌早期筛查的普及，有助于较早地发现肿瘤，可以尽早地治疗，提高生活质量，改善预后。 新辅助内分泌治疗是在对前列腺癌患者进行根治性切除术或放疗之前，对患者进行一定时间的内分泌药物使用，以达到缩小病灶体积，降低临床分期及术后切缘阳性率等目的的治疗手段。此外，我们发现经过新辅助内分泌治疗后能降低手术的难度，术中出血量明显减少，且更容易暴露关键的解剖结构，如膀胱颈、迪氏筋膜、精囊等结构，降低了手术风险及术后并发症发生率，增加了手术的成功率。目前新辅助内分泌治疗的药物中出现许多新的雄激素受体（AR）抑制剂，包括恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺等，为不同危险程度的前列腺癌带来了更多样的治疗选择。 针对不同危险程度的前列腺癌，需要采用不同的诊疗策略，对于高危的患者，密切监测PSA水平有助于医师掌握患者的疾病进展，当PSA出现异常升高，提示患者出现去势抵抗时，及时进行临床干预，这将使患者得到不错的临床获益。非转移性去势抵抗前列腺癌（nmCRPC）在整个前列腺癌的患者人群中比例是非常低的，这是疾病的一个短期的状态，如果不进行干预，疾病可能会迅速地进入到转移阶段。在新辅助内分泌治疗药物中，达罗他胺在nmCRPC的临床实验过程中表现出了优异的疗效，能有效地提高患者的总体生存时间，并降低治疗带来的副作用，得到了广泛的应用。同时，像这样的患者还需要更加精准化和体系化的随诊系统来严密监测PSA及PSA的倍增时间，这有助于nmCRPC的早期发现并进行早期干预。 前列腺癌领域的发展即将开启新的十年征程，作为泌尿外科的医生，我相信未来10年我国在前列腺癌领域会有重大突破，这也是我作为一个泌尿外科医生一个殷切的希望。 仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用
